Trong năm 2017, đối với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) với tỷ lệ cụ thể như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú (từ ngày 01/01/2021 sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước).
- Tại bệnh viện tuyến huyện: thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT sống tại các vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, cũng như người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định mức hưởng đối với các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến như sau:
- Hưởng 100% đối với các trường hợp:
- Các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
- Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
- Hưởng 95% đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
- Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
